*ASSIGN*	*000000000*

Приложение 19

Евразийская патентная организация

Евразийское патентное ведомство

Отдел права

Россия, 109012, Москва,

М.Черкасский пер., 2

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации залога права на евразийскую заявку или евразийский патент

Прошу зарегистрировать залог права на евразийскую заявку №	000000000

от на изобретение «

»

название изобретения

(на евразийский патент № (заявка № ) на изобретение «

»)

название изобретения

При этом подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в этом заявлении и прилагаемых к нему документах, является правильной и достоверной.

К заявлению прилагаются:

(сделать отметки в нужных боксах)

договор залога права на евразийскую заявку или евразийский патент и его перевод, если он требуется, каждый в одном экз.,

либо

копия договора залога права на евразийскую заявку или евразийский патент и ее перевод, если он требуется, каждый в одном экз.,

либо

выписка из договора залога права на евразийскую заявку или евразийский патент и ее перевод, если он требуется, каждый в одном экз.;

документ, подтверждающий уплату установленной пошлины;

доверенность (если заявление подано представителем (патентным поверенным) залогодателя или залогодержателя).

При этом:

евразийский патент находится у залогодателя;

евразийский патент находится у залогодержателя;

евразийский патент будет находиться в Евразийском ведомстве;

евразийский патент находится у иного лица.

Всю переписку прошу вести по адресу:

Дата, подпись, печать

Лицо или лица, подавшие заявление